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在醫療保障基金使用過程中，目前主要有哪些常見的違法違規行為？如何采取有針對性的常態化監管措施？5月15日，在山東省政府新聞辦舉辦的新聞發布會上，山東省醫療保障局副局長王洪波給出回復。
當前，定點醫藥機構違法違規使用醫保基金行為，主要涉及診療服務、醫藥收費、醫保結算等環節。在診療服務環節，主要表現為違反診療規范過度診療、過度檢查、過度用藥，以及分解住院、掛床住院等問題。在醫藥收費環節，主要表現為重復收費、超標準收費、分解項目收費、串換項目收費等問題。在醫保結算環節，主要表現為將超出醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫保基金結算等問題。同時，部分定點醫藥機構還存在偽造、變造醫學文書、電子信息等資料，虛構醫藥服務項目等欺詐騙保行為。
參保人違法違規使用醫保基金行為，主要表現為將本人的醫保憑證交由他人冒名使用、重復享受醫保待遇、冒名就醫購藥、倒賣醫保藥品獲取非法利益等問題。
針對這些問題，山東省醫療保障局主要采取以下措施，不斷織密醫保基金監管安全防線。
一是“查”，做實檢查核查。近年來，省醫保局聚焦骨科、心血管內科、血液凈化、醫學影像、臨床檢驗、康復等重點領域，每年在全省組織開展醫保基金飛行檢查，隨機抽取定點醫藥機構實施現場檢查，并加強跟蹤督辦，確保問題整改處理到位。同時，針對問題，舉一反三，在全省開展全面排查整治，達到開展一次檢查、規范一類行為、治理一個領域的目的。
二是“打”，嚴打欺詐騙保。對性質惡劣、社會危害嚴重的欺詐騙保行為，省醫保局一直堅持“零容忍”態度，每年組織專項行動，實施重拳打擊。今年將聚焦虛假診療、虛假購藥、倒賣醫保藥品等行為，繼續嚴打、重懲欺詐騙保，強化高壓震懾，讓違法犯罪行為付出慘重代價。
三是“防”，推進關口前移。首先，發揮智能監控作用，加強醫院端事前自動提醒，將不合規費用攔截在醫務人員診療計費之初，預防和減少違法違規行為發生；加強醫保經辦端事中智能審核，準確發現問題疑點、及時拒付違規基金，提升“技防”的精準度。其次，發揮社會監督作用，持續開展政策宣傳，公開曝光典型案例，強化警示震懾，暢通舉報渠道，落實舉報獎勵，調動全民參與的積極性，提升“群防”的覆蓋面。第三，發揮自查自糾作用，壓實定點醫藥機構自我管理主體責任，認真開展自查自糾，自覺規范醫藥服務和收費行為，提升“自防”的主動性。
四是“合”，形成監管合力。醫保、衛生健康、市場監管等部門建立了常態化的數據共享、線索互移、聯查聯辦工作機制，強化聯合懲治和行業系統治理。省醫保局主動加強與檢察機關、審判機關、公安機關的溝通協商，規范涉醫保詐騙案件的調查取證和協同配合。主動加強與紀檢監察機關的溝通協作，依紀依規依法做好涉嫌違反黨紀和職務違法、職務犯罪問題線索的移送工作。通過強化分工合作，實現多方聯動，保障基金安全。
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